L’infertilité masculine explique près de la moitié des cas  d’infertilité du couple.

Les progrès de l’Assistance Médicale à la Procréation, et notamment la pratique de la micro-injection intra-ovocytaire de spermatozoïdes (ICSI) ont permis un bouleversement dans la prise en charge des infertilités masculines.

La baisse de la fertilité masculine a d’abord été évoquée par les CECOS (Centre d’Etude et de Conservation du Sperme). Cette baisse est patente de décennie en décennie : outre le tabac, dont l’action mutagène a été prouvée sur l’ADN des spermatozoïdes et des ovocytes, l’alcool, la caféine, les substances toxiques alimentaires (pesticides…) pourraient être responsables de ces variations.

  Le bilan masculin est donc indispensable avant toute décision d’AMP. La consultation auprès d’un andrologue a toute sa place dans le cadre du bilan de la fertilité du couple. Les spermogrammes, associés à d’autres tests, sont le principal élément diagnostic de l’hypofertilité masculine et doivent être répétés du fait des variations physiologiques de la spermiogénèse.

D’autres examens vont rechercher des causes d’hypofertilité masculine, éventuellement curables :

• examen clinique de l’appareil génital masculin.
• échographie avec Doppler des testicules, recherchant une varicocèle responsable d’oligospermie (diminution du nombre de spermatozoïdes) ou d’asthénospermie (diminution de la mobilité des spermatozoïdes) ; la cure de ces varicocèles par embolisation permet une amélioration des paramètres spermatiques dans près de 50 % des cas.
• les antécédents d’infection ou de testicule ectopique peuvent également entraîner des anomalies sévères du sperme.
• parmi les autres anomalies du sperme, figurent également les diminutions du taux de formes de morphologie normale. La tératospermie se définit par un taux faible (inférieur à 15 %) du taux de formes typiques de spermatozoïdes.
  Dans certains cas de tératospermie majeure, un bilan génétique sera éventuellement prescrit à la recherche de mutations de mucoviscidose , de microdélétion du chromosome Y, ou d’anomalie du cariotype.
• la prise en charge des azoospermies (absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat) a été révolutionnée par les possibilités de l’ICSI :
  Dans les azoospermies excrétrices (obstacle sur le canal épidydimo-déférentiel) une ponction en amont de l’obstacle permet, dans 80 % des cas, un recueil de spermatozoïdes, qui pourront être secondairement utilisés pour une FIV avec micro-injection intra-ovocytaire.
  Dans les azoospermies non obstructives, le recueil des spermatozoïdes par biopsie ou par ponction est plus aléatoire. Ces prélèvements sont néanmoins indiqués en fonction du volume testiculaire, des résultats des dosages hormonaux et de l’échographie testiculaire systématique.
  En cas de recueil positif de spermatozoïdes, l’ICSI est alors réalisable.
   

Néanmoins, dans plus de 70 % des cas, la cause des anomalies spermatiques ne sera pas retrouvée : il sera donc justifié de proposer au couple une Assistance Médicale à la Procréation pour pallier à ce problème masculin.

Dans les formes modérées d’hypofertilité masculine, un traitement d’insémination avec sperme de conjoint est d’abord justifié ; dans les formes plus graves d’hypofertilité masculine, la fécondation in vitro avec ICSI est alors indiquée.

L’âge du conjoint est-il un problème en terme de prise en charge des infertilités masculines, des risques et des résultats ?

Dans la plupart des pays occidentaux, on constate une diminution du nombre de mariages et une augmentation du nombre de couples recomposés, ce qui entraîne souvent un désir d’enfant tardif, alors que la fertilité du couple diminue.

Au contraire de la femme, la capacité de procréer pour l’homme (illustrée par des paternités tardives chez des personnalités artistiques célèbres) n’a ou n’aurait pas de limites.

En 2006, il avait néanmoins été question de limiter la prise en charge en AMP en fonction de l’âge paternel : sujet tabou et conflictuel, qui n’avait pas été alors retenu par l’Agence de Biomédecine.

Néanmoins, « de facto », certains Centres d’AMP établissent leur propre règlement et ne prennent pas en charge un couple, dont le conjoint a plus de 59 ans.

Ces décisions « unilatérales » peuvent paraître choquantes et alimentent les controverses au sein des Comités Ethiques Nationaux ou d’Etablissement.

Des arguments scientifiques sont, à ce titre, évoqués :

• l’âge paternel est prouvé comme responsable de la baisse de la fertilité masculine, de l’élévation du taux de fausses couches spontanées en cas de grossesse.
• plusieurs études montrent par ailleurs une majoration du risque malformatif ou de trisomie 21, lorsque l’âge paternel dépasse 45 ans.