Growing body of evidence supports intrauterine insemination as first line treatment and rejects unfounded concerns about its efficacy, risks and cost effectiveness

Gulam BAHADUR, Roy HOMBURG
(JBRA Assisted Reproduction 2019 ; 23(1) : 62-67)

Les auteurs de l’article, Gulam BAHADUR et Roy HOMBURG (Université du North Middlesex – Londres et Homerton University Hospital – Londres), placent l’IIU en première étape thérapeutique et évoque tous les critères permettant d’éviter la Fécondation In Vitro dans la majorité des prises en charge des infertilités du couple.
 

L’IIU est une pratique médicale remontant à plus de 30 ans mais seulement 3 essais ont démontré la supériorité sur les conceptions spontanées dans le cadre d’infertilité du couple, en excluant les infertilités d’origine tubaire et les altérations graves du sperme.

État des connaissances et recommandations

En l’absence d’évidente efficacité, le NICE (National Institut of Clinical Excellence) a recommandé la pratique de FIV sur l’IIU après 2 ans d’infertilité inexpliquée.

- Pour la 12ème année consécutive, 175.467 cycles de traitement d’IIU, pratiqués dans 27 pays, ont analysés :

• dans les IIU, les taux de grossesses à terme étaient de 8,6 % avec un taux de grossesses gémellaires de 9,16 % et de grossesses triples de 0,5 % ;
• dans les FIV, on retrouvait un taux de grossesses à terme de 18 % avec 17,5 % de grossesses gémellaires et 0,5 % de grossesses triples.

Mais, les auteurs relèvent de multiples biais de recrutement, des données incomplètes tant en termes des méthodes utilisées que du recueil des résultats d’accouchement et des nombres de cycles initiés.

- Selon les recommandations de l’ESHRE (2017), tenant compte du fait que l’IIU ne parait efficace qu’associée à une stimulation ovarienne, il apparait que l’IIU en cycles stimulés reste une méthode efficace chez des couples après 3 ans d’infertilité, mais reste associée à une augmentation significative de grossesses multiples.

En dehors de considérations économiques, les travaux de l’ESHRE estime la FIV 7 fois plus efficace !

Les auteurs soulignent néanmoins que les recommandations ont été faites en l’absence d’essais randomisés et sans que tous les résultats de grossesse après IIU aient été retrouvés.

Plaidoyer pour l’insémination intra-utérine

Deux études randomisées, menées en 2017 et présentées à l’ESHRE, vont à l’encontre des recommandations du NICE appliquées uniquement en Grande-Bretagne.

- La première étude (FARQHAR 2018) a porté sur la comparaison entre conception spontanée et IIU chez des couples présentant une infertilité idiopathique remontant à 3 ans : les taux de grossesses à terme étaient de 35 % pour les IIU / 9 % pour les grossesses spontanées.

- La deuxième étude (BROWN 2017) impliquait 24 Centres aux Pays-Bas :  les taux de grossesses après IIU associée une induction d’ovulation soit avec citrate de clomifène soit avec FSH étaient respectivement de 26 et 31 % (avec 3 % de grossesses multiples).

A noter que dans cette étude, les taux de grossesses spontanées étaient de 23 %.

- Dans une étude prospective randomisée, BENDORSP et all. (2015) incluent des couples présentant une infertilité idiopathique et comparent les résultats de 3 sous-groupes : FIV avec single embryon transfert (n = 602), FIV sur cycles naturels (n = 194) et IIU avec induction d’ovulation (n = 207).

Les résultats en termes de naissances à terme sont respectivement de 52 %, 43 % et 47 % pour le couple IIU.

Tous ces résultats démontrent l’efficacité des IIU qui devraient être la première ligne thérapeutique dans le cadre des infertilités idiopathiques.

Risques de grossesses multiples

En tenant compte des bonnes pratiques des inductions d’ovulation (monitorage hormonal et échographique), aucune étude n’a montré que le risque de grossesses multiples en IIU était supérieur par rapport à la Fécondation In Vitro.

Conclusion

Les auteurs dénoncent également certains intérêts économiques et publicités mensongères qui pousseraient certains Centres à optimiser la FIV par rapport à l’Insémination Intra-Utérine.

Les auteurs concluent que dans le cadre d’infertilité idiopathique ou d’hypofertilité masculine modérée, l’Insémination Intra-Utérine, tant pour des raisons financières, éthiques que médicales, devrait être la première ligne thérapeutique à proposer aux couples correctement informés.

 
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