L’endométriose ovarienne et notamment les kystes endométriotiques, ou endométriomes ovariens, sont découverts chez 17 à 44 % des femmes présentant une endométriose et souvent associés à une infertilité et responsables de phénomènes douloureux.

Les auteurs de cette mise au point, L. MUZII et coll., analysent le type de prise en charge chez des patientes présentant un endométriome ovarien, à savoir expectative d’une conception spontanée, chirurgie ovarienne ou fécondation in vitro (FIV) en fonction du contexte d’infertilité reconnue ou d’une absence de problème de fertilité notable.

I – En présence d’un kyste endométriosique de l’ovaire, quelles sont les chances de survenue d’une grossesse spontanée chez des femmes sans infertilité notable ?

L’étude de L.R. MAGGIORE prospective, concernant 244 patientes présentant un kyste unilatéral de l’ovaire, des cycles réguliers, un spermogramme normal et a priori sans problème tubaire et sans traitement préalable, a montré :
- une ovulation présente dans 50 % des cas, retrouvée au niveau de l’un ou l’autre des ovaires,
- 43 % de grossesses spontanées.

Une étude complémentaire du même auteur a montré chez 500 patientes qui ne présentent pas de problème de fertilité, ayant une endométriose recto-vaginale dont 288 avec une endométriose ovarienne associée :
- 125 patientes opérées d’une endométriose recto-vaginale et d’un endométriome ovarien, ont présenté une grossesse spontanée dans un délai de 6 mois à un an après la chirurgie, soit 42,7 % d’écart,
-  chez 63 autres patientes qui, en alternative à la chirurgie, ont choisi une expectative, le taux de conception spontané était de 11,7 %,
- chez les patientes présentant une endométriose recto-vaginale sans kyste ovarien associé, le taux de grossesses spontanées retrouvé était de 24,8 %.

On peut conclure que chez les femmes non suivies pour fertilité, en l’absence de phénomènes douloureux ou de problèmes masculins, et présentant une endométriose recto-vaginale associée ou pas à un endométriome ovarien, il est licite de proposer ou d’envisager une expectative dans l’espoir d’une conception spontanée.

- Cette attitude doit bien sûr tenir compte de l’âge de la patiente et d’une étude préalable de la « réserve ovarienne ».

- La durée de cette période d’expectative est estimée, selon les auteurs, entre 6 et 12 mois,

- L’absence d’antécédents chirurgicaux, et notamment de chirurgie ovarienne, étant un « pré-requis ».

II – Chez les femmes vues pour infertilité et présentant un endométriome ovarien

1. Les auteurs rapportent l’absence d’études randomisées comparant expectative/chirurgie ovarienne ou inclusion en FIV/expectative ou chirurgie ovarienne.

2. Les articles de O. STOHS (1985) et ADAMSON (1994) rapportent des taux de grossesses variant entre 0 et 25 % en cas d’endométriose de grade III et IV, mais les cohortes sont faibles et non randomisées.

3. Quand peut-on proposer, chez des patientes infertiles présentant un endométriome ovarien, une expectative ?
   - en cas d’âge jeune et de réserve ovarienne conservée,
   -  en tenant compte de la durée de l’infertilité (inférieure à 6 mois),
   - de la taille du kyste ovarien (inférieure à 4 cm),
   ces propositions sont retenues par les auteurs.

4. L’étude prospective de BARRI et coll. publiée en 2016 porte sur 825 femmes présentant un endométriome ovarien :
   - 483 patientes traitées en première intention par chirurgie, soit 54 % des cas, ont été enceintes spontanément après un délai moyen de 11 mois,
   - 221 patientes n’ayant pas eu de grossesse après chirurgie et traitées par fécondation in vitro ont présenté une grossesse dans 30 % des cas,
   - chez les patientes qui ont choisi, en alternative à la chirurgie première, un traitement de fécondation in vitro (n = 173), 32 % des femmes ont été enceintes,
   - chez 169 patientes ayant opté pour une attitude d’expectative, 12 % de grossesses ont été obtenues après une période variant entre 3 à 7 ans.
   BARRI et coll. concluent que la chirurgie suivie, en cas d’échec, par la prise en charge en fécondation in vitro, reste l’attitude la plus recommandée par rapport à la conception spontanée.

5. Une étude récente de STOCHINO et coll. (2017) rapporte un taux de grossesses de 55 % après chirurgie ovarienne utilisant « l’énergie plasma » dans un groupe de 180 patientes.

19 % des femmes traitées secondairement par fécondation in vitro ont été, par la suite, enceintes.

Dans cette étude, deux groupes distincts ont été analysés en fonction des taux pré-opératoires d’hormone anti-müllerienne (AMH) :
Quelque qu’ait été le niveau de l’AMH, inférieur ou supérieur au taux considéré comme normal de 2 ng/ml, les taux de grossesses étaient comparables après chirurgie, respectivement 75 et 74 % de grossesses.
Ces résultats évoquent la possibilité d’indication chirurgicale primaire d’endométriome ovarien et sont rassurants en termes de grossesse, même en cas de diminution préalable de la « réserve ovarienne ».

CONCLUSION

Pour les auteurs, quel que soit le contexte (fertilité ou infertilité reconnue), les indications d’expectative, de chirurgie ou de passage en FIV, restent délicates et doivent être prises dans une concertation pluridisciplinaire.

Ces indications dépendent de plusieurs éléments :
- un contexte de « fertilité satisfaisante » : une expectative de 6 à 12 mois peut être proposée en fonction de l’âge de la femme, sous réserve de la normalité des paramètres du sperme.
Dans un contexte d’infertilité, il est important de tenir compte de l’âge de la patiente, des phénomènes algiques pouvant accompagner l’endométriose ovarienne, et d’autres facteurs d’hypofertilité, notamment masculins.
- le choix entre chirurgie primaire (près de 50 % de grossesses après opération) et assistance médicale à la procréation (près de 30 % de résultats en FIV) sera bien sûr fonction de l’information donnée aux couples et de l’acceptation de la patiente de subir un acte chirurgical.

Kyste endométriosique de l'ovaire